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IV. LA THERAPEUTIQUE

IV. 1. Les programmes d’entraînement de la mémoire

Il convient, avant de pratiquer ces exercices, d’optimiser les facteurs non mnésiques des personnes âgées, à savoir :

• Leur état physique. Un état physique déficient peut affecter la performance physique (réduction du niveau d’éveil ou de la capacité d’attention sélective) ; cet état déficient peut être entraîné par un sommeil insuffisant, une nourriture déséquilibrée, un exercice physique limité.
• Leur état émotionnel. La performance mnésique peut être affectée par un état de stress (Reason, 1988), tout ce qui peut réduire cet état augmentera la capacité mnésique : relaxation, yoga…
• Les agents neurochimiques. L’alcool et les médicaments (tranquillisants, antidépresseurs) peuvent affecter la performance mnésique.

IV. 1. a - Facilitation et amélioration du fonctionnement mnésique du sujet âgé

Cette facilitation du fonctionnement mnésique du sujet âgé est possible en lui apprenant à utiliser des procédés mnémotechniques tels que la méthode de la table de rappel ou la méthode des localisations.

La méthode de la table de rappel : le sujet doit associer en une image mentale les informations à mémoriser avec des items pivots numérotés qu’il a préalablement appris. Il existe deux grands types de table de rappel basés sur deux systèmes de liaison entre le numéro d’ordre et l’item pivot :

• Un système phonologique (exemple : 1 = main, 2 = nœud, 3 = toit…)
• Un système visuel utilisant les ressemblances morphologiques entre les numéros d’ordre et les items pivots (exemple : 1 associé à l’image du poteau)

Lors de l’apprentissage d’une liste d’informations, le sujet crée une image interactive entre le premier item pivot de la table de rappel et la première information à mémoriser. Au moment du rappel, le sujet évoque d’abord le numéro d’ordre, ce numéro indice le rappel de l’item pivot, celui-ci indice le rappel de l’image interactive ; enfin, le sujet décompose l’image interactive afin d’accéder à l’information cible.

La méthode des localisations : le sujet crée des images mentales qui associent les informations à mémoriser à des localisations précises dans un espace connu (par exemple, la rue qu’il connaît ou les différentes pièces de sa maison)

Si une rue a été choisie, une image mentale de la première information à mémoriser est associée à la première caractéristique distinctive de la rue, par exemple, la première maison. L’information suivante est liée à la deuxième caractéristique et ainsi de suite.

Pour rappeler les items, il suffit de parcourir mentalement la rue, d’examiner chaque endroit et d’identifier les images qui ont été formées.

IV. 1. b - Adaptation des actes de la vie quotidienne

le fonctionnement mnésique dans la vie quotidienne requiert l’utilisation flexible de différentes stratégies. Des auteurs(McEvoy et Monn, 1988) ont appris à des sujets âgés plusieurs stratégies spécifiques :

• Situations de mémoire prospective peu fréquentes : comme les rendez-vous : utilisation d’aide mémoire externe : l’agenda, et révision de ces rendez-vous avant qu’ils ne se produisent.
• Situations de mémoire prospective routinière : comme prendre ses médicaments, arroser les plantes : Utilisation de check-list pour rappeler les tâches à effectuer et noter qu’elles l’ont effectivement été. Association des tâches de routine avec l’apparition d’évènements spécifiques et appropriés (comme arroser les plantes après une émission de télévision sur le jardinage)
• Stratégies pour améliorer la mémoire spatiale : (pour se souvenir de l’endroit où la voiture est garée, retrouver la porte d’un grand magasin pour en sortir) Utilisation d’informations visuelles et verbales pour se souvenir des points de repère. Analyser le nouvel environnement avant d’y pénétrer (des exercices pratiques sont effectués avec le sujet, sur des trajets réels)
• Stratégies pour améliorer la mémoire de localisation des objets : comme marquer les objets fréquemment perdus d’une couleur vive et identifier l’endroit où ils doivent être abandonnés momentanément.
• Stratégies pour améliorer la mémoire des noms de personnes : association du nom d’une nouvelle personne à celui d’une personne connue, répéter le nom durant la conversation, réviser les noms de personnes connues avant de les rencontrer.
• Stratégies pour le maintien de la concentration sur des histoires lues regardées ou entendues : en reliant le matériel à des connaissances sémantiques pré existantes, prédire la survenue des évènements et éviter d’être distrait par des stimuli environnementaux.

Des études ultérieures comme la méthode du checklist ou du diary (Van der Linden et Wijns, 1991) adoptent l’auto évaluation et des mesures objectives du fonctionnement mnésique quotidien.

IV. 2. La stimulation cognitive

Nous rappelons que la stimulation pour être efficace, doit être menée sur des personnes ayant une forme physique correcte, c’est à dire lorsque les déficits éventuels ont été corrigés ou sont pris en compte : vision, audition, tact, goût, odorat, proprioception, nutrition, tout comme les facteurs d’interférences : douleur, stress, anxiété. Martial Van der Linden spécifie les orientations pour la prise en charge des troubles mnésiques :

1. Faciliter l’encodage ou la récupération d’une information en tirant parti des facteurs d’optimisation relevés lors de l’évaluation cognitive.
2. Apprendre au patient de nouvelles connaissances en exploitant ses capacités mnésiques préservées.
3. Aménager l’envirronnement du patient et confier une partie des fonctions mnésiques déficitaires à un support physique afin de réduire l’impact des déficits cognitifs sur le fonctionnement du patient dans la vie quotidienne.

Entre autres possibilités qui s’offrent de stimuler la cognition chez les personnes âgées en ou hors institution il y a :

• Le jardin thérapeutique : insister pour que la personne âgée puisse continuer à jardiner, en et hors institution. Il facilite le repérage dans le temps (saisons), la sociothérapie (rencontres, échanges), la praxie (conservation et stimulation de la gestuelle)
• La salle à manger thérapeutique : le repas est un acte social (échanges, place à table et dans la salle si institution) ; pour l’organisation en milieu institutionnel il est nécessaire d’aménager et de disposer de façon conventionnelle : tables, chaises adaptées, nappe, serviettes, couverts (assiettes, verres, couteaux, fourchettes…), fleur quand la saison le permet, sol et murs clairs, décorés ; mets servis les uns après les autres, adaptés (si repas mixé : couleur et séparation des aliments), du vin et de l’eau colorée si nécessaire (en rouge) Pour le repas porté à domicile, une assistance et une aide à la mise en place, un accompagnement lorsque la personne est seule.
• La cuisine thérapeutique : le gâteau au yaourt est un exemple dans de nombreuses institutions (sociothérapie, activation des praxies, motivation) Pour le domicile, la cuisine devra être aménagée pour une meilleure ergonomie.
• La sortie thérapeutique : provoquer le plus souvent possible la sortie (club de troisième âge, club de bridge … pour les non-résidents ; pêche à la ligne, visite de musée, voyage thématique…pour ceux qui résident en institution). Pour provoquer et induire la marche (amélioration de la circulation générale et cérébrale en particulier, entretien des praxies et gnosies, sociothérapie)
• L’appartement thérapeutique : lorsque cette alternative à l’hospitalisation est possible, ce type de séjour sous la responsabilité d’un personnel soignant formé, permet la vie en communauté restreinte avec la participation aux travaux ménagers, un meilleur repérage dans le temps et l’espace, une intégration dans la cité.

IV. 3. Les médicaments de la mémoire

Bien qu’il semble plus facile de démontrer un effet négatif ou délétère d’un médicament sur la mémoire, selon la classification récente de Kluger et Ferris (1995), les médicaments améliorant la performance mnésique peuvent être classés en quatre générations de produits :

• 1ière génération : Médicaments à visée cérébrovasculaire ; Psychostimulants ; Composés métaboliques.
• 2^ième génération : Cholinergiques ; Autres systèmes à neurotransmission ; Neuropeptides (ACTH) ; Associationsthérapeutiques.
• 3^ième génération : Facteurs neurotrophiques ; Anti acides aminés excitateurs ; Antagonistes calciques ; Protéines anormales.
• 4ième génération: Thérapie génique ; Greffes

IV. 3. a - Les composés à visée cérébrovasculaire

Ces médicaments ont été utilisés pour améliorer le débit sanguin cérébral et la bio disponibilité de l’oxygène sur une base explicative, qui s’est révélée fausse par la suite, à savoir que l’athérosclérose cérébrale représentait l’anomalie physiopathologique initiale des démences séniles. Ces traitements, en y incluant l’Hydergine® induisent au mieux des améliorations cliniques modestes qui, apparemment seraient secondaires soit à une psychostimulation modérée soit à une action sur l’humeur. Des produits d’impact plus spécifiquement cérébrovasculaire comme le Torental®, le Duxil®, l’Iskédyl® ou le Sermion® sont actuellement en cours d’évaluation. L’histoire de ces substances démontre qu’en l’absence de vérification clinique, un médicament ne peut-être considéré comme un actif sur la base unique d’un mécanisme d’action.

IV. 3. b - Les psychostimulants

Les psychostimulants renforcent les activités comportementales et, probablement, agissent comme des thymoanaleptiques ou des activateurs des processus attentionnels. La caféine exerce un effet réel sur la mémoire sémantique, le raisonnement logique et les tâches de rappel et de reconnaissance (Smith et al, 1994) ; le problème, malgré tout, réside dans la chronopharmacologie complexe de ce produit (Snel, 1993). Les psychostimulants apparentés à la drogue (cocaïne, ectasy ...) doivent être classés dans le chapitre des substances "amnésiantes".

IV. 3. c- Les composés métaboliques

Les composés dits nootropes, ni sédatifs ni stimulants, sont présentés comme des médicaments susceptibles d’améliorer l’apprentissage et la mémoire. De tels composés, au mieux illustrés par le piracétam sont typiquement des activateurs du métabolisme cérébral. Bien qu’apparemment le piracétam puisse améliorer d’un degré modéré la mémoire et d’autres fonctions cognitives chez le sujet sain jeune et âgé, les résultats obtenus chez le sujet âgé déficitaire sur le plan cognitif sont loin d’être clairs ou évidents.

IV. 3. d- Les cholinergiques

Un large faisceau d’arguments biochimiques et pharmacologiques renforce l’hypothèse d’une implication directe du système cholinergique dans les troubles de la mémoire liés soit à l’âge soit à la Maladie d’Alzheimer (MA) elle-même. Un inhibiteur de l’Ach (acétylcholine), l’hydrochlorure de tacrine (la tétrahydroaminoacridine ou Cognex®) : 15 à 20 % de l’ensemble des malades traités ont présenté une réponse thérapeutique supérieure à celle obtenue dans les groupes placebo ; environ la moitié de tous les malades sous tacrine sont sortis prématurément des essais cliniques en raison, en grande partie, d’anomalies de la biologie hépatique ou d’effets indésirables cholinergiques périphériques ; les échelles d’activité de la vie quotidienne n’étaient que peu améliorées.

IV. 3. d- Les produits agissant sur d’autres systèmes à neurotransmission

D’autres systèmes de neurotransmetteurs impliqués dans l’apprentissage et la mémoire sont également perturbés dans la MA : la noradrénaline, la sérotonine et probablement la dopamine. Malheureusement, les tentatives de correction des troubles de mémoire en recourant à des médicaments telles la lévodopa (précurseur de la dopamine), l’apomorphine (agoniste dopaminergique) ou la clonidine (agoniste alpha-adrénergique) se sont révélées décevantes ou actives essentiellement chez le volontaire sain jeune ou âgé non dément. L’un des sous-types de récepteurs au glutamate, le récepteur au N-méthyl-D-aspartate (NMDA) joue un rôle clé dans la potentialisation à long terme (la "LTP"), modèle élémentaire de la mémoire cellulaire (Staubli et al, 1994) D’autres produits agissent sur des systèmes originaux de neurotransmission : les agonistes des récepteurs de la mélatonine (S20098), le S12024 renforçant la transmission adrénergique, vasopressinergique et probablement nicotinique.

IV. 3. e- Les neuropeptides

Les neuropeptides modifient les comportements en agissant au sein du système nerveux central soit comme de réels neurotransmetteurs, soit comme des modulateurs des neurotransmetteurs identifiés (Kandel et Abel, 1995) Les neuropeptides analogues de l’hormone adrénocorticotrope (ACTH) et de la vasopressine exercent chez l’animal des effets bénéfiques sur l’apprentissage et la mémorisation. Bien que les analogues de l’ACTH (ACTH 4-10 et ACTH 4-9) améliorent l’attention, l’éveil et la motivation chez le sujet sain jeune ; aucun bénéfice n’a pu être démontré soit chez le sujet âgé normal.

IV. 3. f- Les associations thérapeutiques

En théorie, l’association de plusieurs substances pharmacologiquement actives devrait être plus efficace qu’une monothérapie. Mais toujours dangereuse du fait de la surcharge médicamenteuse habituelle chez la personne âgée. Il a été avancé que les associations d’agents pharmacologiques devaient être individualisées en fonction du profil neurochimique propre à chaque malade. Cette approche, quoique séduisante, reste pour le moment purement théorique (Naranjo et al, 1995 ; Cory-Slechta, 1995).

IV. 3. g- Les facteurs neurotrophiques

L’une des pistes de recherche les plus stimulantes et d’avenir en neuroscience réside dans le recours aux facteurs de croissance, en particulier le Facteur de Croissance du Nerf (Nerve Growth Factor ou NGF), pour renforcer la viabilité des neurones.

IV. 3. h- Les antagonistes de la toxicité des acides aminés excitateurs

Il a été clairement démontré que la stimulation excessive par certains acides aminés, en particulier le glutamate, peut conduire à la mort neuronale. La D-cyclosérine, composé qui agit directement sur les récepteurs glutamatergiques, n’a pu montrer de réelle efficacité dans un essai clinique. Sur un plan symptomatique, l’inverse est vrai à savoir que la stimulation glutamatergique favorise la performance mnésique (Staubli et al, 1994)

IV. 3. i- Les antagonistes calciques

Les bloqueurs des canaux calciques telle la nimodipine (dihydropyridine) sont aujourd’hui en cours d’évaluation dans le but de ralentir l’évolution de la MA.

IV. 3. j- Les protéines anormales

Des recherches sont en cours visant à réprimer la surproduction anormale de peptides amyloïdes en tentant d’agir par exemple sur les processus métaboliques (sécrétases) de la protéine précurseur de l’amyloïde (APP) voire sur les récepteurs (RAGE) de l’amyloïde récemment identifiés (Yan et al, 1996.)

IV. 3. k- Les produits de quatrième génération

La conséquence de l’accroissement considérable des connaissances sur la pathogénie et l’origine des troubles de la mémoire chez le sujet âgé et dans les démences, dont la MA, ainsi que l’arrivée de thérapeutiques innovantes, incluant les biotechnologies et la génétique moléculaire, constituent les prémisses de thérapeutiques efficaces et de prévention des perturbations du système nerveux central, présidant à cette dysfonction cognitive (Lamour, Allain, 1996). Les techniques appliquées à la régulation de la synthèse des protéines anormales pourront amplifier les premières étapes du développement des médicaments de quatrième génération

IV. 3. l  - Les médicaments perturbateurs de la mémoire

Globalement presque tous les psychotropes ont une action négative sur certaines composantes de la mémoire (explicite) qu’il s’agisse des benzodiazépines (Allain et al, 1989 ; Patat et al, 1991), des neuroleptiques (King, 1990), des antidépresseurs et du lithium (Engelsmann et al, 1992) Les agonistes dopaminergiques, utilisés dans le traitement de la maladie de Parkinson, doivent être considérés comme des pro-mnésiants contrairement aux dérivés atropiniques véritables modèles d’induction d’amnésies. Quelques médicaments laissant planer un doute d’action délétère : quinidine et disopyramide, naproxen (anti inflammatoire), opiacés, antibiotiques (Clioquinol, quinolones, Diprosept®) anti-histaminiques, interférons (Vial et Descotes, 1994). Enfin, les psychodyslestiques doivent impérativement être insérés dans ce chapitre des substances délétères pour la mémoire (Burnat et al, 1996)

IV. 3. m- Autres thérapies de la mémoire

La stimulation vibratoire des cellules nerveuses du cerveau (par le son et/ou la lumière) est  un procédé naturel et précis, respectant la personne pour apporter une aide thérapeutique à  différents problèmes physiologiques, biologiques ou psychologiques. Actuellement, les appareils  synchro- énergiseurs  cérébraux  et  la thérapie  par  le  son, ainsi que  différents  exercices sont utilisés dans différents hôpitaux, laboratoires (hôpitaux de Denver, du New  Jersey,... laboratoire de biochimie St Jérôme de Montréal) Il existe peu de littérature disponible à ce sujet.

• Le Sélénium, co-facteur de certains anti-oxydants, doit être pris à une dose maximale de 55 mg par jour.
• Les vitamines C et E joueraient un rôle important dans la protection des cellules du cerveau touchées par les maladies et la vieillesse, selon une étude publiée dans la revue Neurology. Le PR Kamal Masaki, de l’université d’Hawaï, des additifs de vitamines C et E peuvent renforcer les capacités mentales après les accidents cardio-vasculaires. Vitamine C : 75 mg par jour chez les femmes et 90 mg par jour chez les hommes sont amplement suffisants. Vitamine E : la dose recommandée est de 15 mg par jour.

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